Первый опыт видеоассистированых операций на щитовидной железе

Первый опыт видеоассистированых операций на щитовидной железе.

В настоящее время операции на щитовидной железе продолжают претерпевать изменения, в связи с применением малоинвазивных методов хирургического лечения пациентов с заболеваниями щитовидной железы, оставаясь одной из самых интересных тем для изучения и обсуждения [1].

В 1996 г. впервые была выполнена эндоскопическая операция на паращитовидной железе [4]. В 1997 году Huscher  C.S.; в 2002 г. Miccoli P. с соавторами выполнил первую эндоскопическую операцию на щитовидной железе [5]. Наиболее известная малоинвазивная операция на щитовидной железе – видеоассистированная операция Miccoli и Berti MIVAT (Minimally Invasive VideoAssisted Thyroidectomy) (1998)

В России эта операция впервые выполняется с 2002 г. [2]. Наибольшим опытом применения MIVAT обладает клиника Северо-Западного регионального эндокринологического центра (Санкт-Петербург) [1]. Исследования, проведенные в последние годы, убедительно показывают безопасность и высокую эффективность малоинвазивных операций на ЩЖ [6,7]. Все большее распространение получают малоинвазивные вмешательства и в нашей стране. Однако, следует признать, что до сих пор, минимально инвазивная видеоассистированная тиреоидэктомия остается на этапе своего развития, практикуется в относительно в небольшом количестве и, в основном, в крупных специализированных центрах [3]. Существует и ряд нерешенных вопросов. Недостаточно изучена целесообразность применения того или иного доступов, рекомендуемых авторами для выполнения оперативного вмешательства [8]. Отсутствуют четкие критерии оценки клинического и косметического результата малоинвазивных операций на ЩЖ.

Вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель нашего исследования: оценка преимуществ и клинической эффективности применения в качестве оперативного пособия  видеоассистированной операция Miccoli и соав. у больных с узловым зобом.

Материалы и методы исследования:

Нами проведено клиническое исследование 67 больных подвергшихся оперативному лечению по поводу узлового образования щитовидной железы в клинике кафедры хирургических болезней №3 РостГМУ, в период с 2012-2016 г. В зависимости от способа операции больные были разделены на 2 клинические группы. В первой группе 32 пациентам выполнена традиционная гемитиреоидэктомия. Вторую группу составили 35 чел., которым выполнена видеоассистированная гемитиреоидэктомия. Все пациенты женщины трудоспособного возраста (от 29 до 55 лет), сопоставимы по основным клинико-морфологическим и лечебно-хирургическим критериям. Предоперационное обследование включало стандартные методы исследования хирургических больных. Дополнительно исследовали биохимический профиль гормонов ЩЖ, ионизированный кальций, выполняли УЗИ щитовидной железы и лимфатических коллекторов шеи, ТАБ, ларингоскопия с оценкой функции голосовых складок.

У всех больных максимальный диаметр узлового образования не превышал 2,5 см., объем удаляемой доли до 15 мл. Во всех случаях у пациенток имела место цитологическая картина фолликулярной аденомы

Противопоказанием к включению пациенток в исследование служили: тиреоидит, болезнь Грейвса, наличие в анамнезе операций на шеи, медуллярного рака у близких родственников, лучевой терапии.

Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом.

При выполнений видеоассистированной операции, нами использовался стандартный хирургический набор для выполнения тиреоидэктомии с эндоскопическим дополнением: эндоскоп 5-мм 30⁰, клиппатор, диссектор, шпатель — аспиратор (Ethicon Endo-Surgery).

Методика операции заключается в следующем: выполняли разрез кожи, по возможности в кожной складке или на 2,0 см. выше яремной вырезки в горизонтальном положении, симметрично по средней линии, длиной 2,5- 3,5 см. На стороне поражения, максимально тупым путем выделяется мышечный массив — от перстневидного хряща до нижнего полюса удаляемой доли и, от средней линии до общей сонной артерии. Т.о, формируется парус из мышечного массива для доступа эндоскопа. Используются два ретрактора для поддержки оперативного пространства.

Щитовидная железа находится в 4-х точках фиксации. Эндоскопически освобождаются три, затем, традиционным открытым способом, выполняли окончательное удаление доли. Лигировали боковые артерию и вену Формировали по заднее-латеральной поверхности железы туннель, для основного доступа к верхним щитовидным сосудам. Используя шпатель – аспиратор, из фасциального пространства, визуализировали наружную ветвь верхнего гортанного нерва и, ниже бугорка Цукеркандля, возвратный гортанный нерв. Под эндоскопическим контролем паращитовидных желез, после рассечения связки Берри, выполняли клипирование верхних и нижних щитовидных сосудов отдельно. В результате – мобилизовались три точки фиксации. После чего, в рану выводилась выделенная доля щитовидной железы и резецировалась. Для достижения окончательного гемостаза использовалась биполярная коагуляция мелких сосудов. Операционная рана послойно ушивалась узловыми, несъемными швами (викрил 4/0).

В 11 случаях выполнения MIVAT, дренирование послеоперационной раны не потребовалось.

Для оценки клинической эффективности данного оперативного вмешательства в качестве критериев нами были выбраны: выраженность болевого синдрома, время выполнения операции, длина разреза, осаднение краев раны, изменения угла осевого вращения головы, удовлетворенность косметическим результатом, сроки нахождения в стационаре и продолжительность нетрудоспособности.

Полученные результаты исследования подвергли обработки при помощи пакета программ MS Exel 2007 и пакета лицензированных прикладных программ Statistica 6,0 for Windows, рекомендованных для статистического анализа медико-биологических данных.

Результаты:

Время операции измерялось от начала выполнения разреза до закрытия кожной раны. В среднем, длительность операции в группе MIVAT, составила на 18±4,3 мин. больше, чем при проведении обычной гемитиреоидэктомии. Это совпадает с литературными данными, которые свидетельствуют, что в период освоения методики, время выполнения MIVAT превышает таковое при открытой операции, и значительное снижается с приобретением опыта и совершенствования операционных навыков.

При выполнении первых 5 MIVAT дважды, из-за возникшего кровотечения и плохой визуализации эндоскопа, пришлось перейти к выполнению традиционной операции (исключены из исследования).

По результатам гистологического исследования, у всех больных с MIVAT подтвердился диагноз фолликулярной аденомы, однако у 2 больных на фоне тиреоидита, в одном случае — на фоне коллоидного зоба.

В качестве оценки болевой реакции в послеоперационном периоде нами применена вербальная описательная 10-бальная шкала VDS (Gaston-Johansson F., Albert M. et al, 1990 г.). Результаты представлены в таблице 1,

Табл.1

группы	1-е сутки после операции, баллы	2-е сутки после операции, баллы	3-е сутки после операции, баллы
Группа MIVAT	3,8±0,8	2,8±0,9	2,1±0,6
контрольная группа	5,6±1,5	3,7±1,4	2,6±1,2

из которой следует, что в первый и во второй послеоперационные дни интенсивность болевых ощущений в группе MIVAT  была значительно меньше, по сравнению с первой группой пациентов. В связи с чем, больным второй группы потребовалось меньшее количество обезболивающих препаратов (кеторолак трометамин).

На третьи сутки различия были не достоверны.

С целью оценки тяжести травматизации мягких тканей шеи, мы измеряли угол осевого вращения головы до- и в первые сутки после операции (рис.1). Достоверных различий при дооперационном исследовании получено не было (I группа-139,5⁰ ±9,2⁰ , II группа – 138,7⁰±8,8⁰) Через сутки после операции была обнаружена значительная разница угла осевого вращения. Так в первой группе этот показатель составил 104,3⁰±13,5⁰  , а во второй группе 127,4⁰±9,5⁰, что, по нашему мнению, свидетельствует о меньшей операционной травме в группе MIVAT.

Рис.1

Косметический результат оценивали по вербальной описательной 10-бальной шкале VDS (Gaston-Johansson F., Albert M. et al, 1990 г.), через три месяца после операции. В группе MIVAT средний балл составил 9,3, против 6,7 второй группы пациентов, которым выполнена стандартная гемитиреоидэктомия, по шкале от 1 до 10.

В MIVAT группе длина разреза была значительно меньше ( 2,8 ±0,7, против 5,6±0,9 см.)

При выполнении первых 4-х MIVAT отрицательным моментом стало осаднение краев операционной раны, вследствие механического воздействия ранорасширителей, что в дальнейшем было устранено использованием силиконовых протекторов на края раны.

Применение видеоассистированной технологии позволило сократить средние сроки госпитализации пациенток с 5,4±0,9 к/д  до 3,2±0,6 к/д.

Продолжительность нетрудоспособности больных была прослежена амбулаторно. Средняя продолжительность нетрудоспособности в группе MIVAT cоставила 13,4±2,5 дней. Во второй же группе 19,2±3,4 дней.

Выводы:                  

1. Интенсивность и продолжительность болевого синдрома после видеоассистированной операции меньше чем при стандартной гемитиреоидэктомии и обусловлено, в первую очередь, меньшей операционной травмой.

2. При использовании методики MIVAT нами получен значительно лучший косметический эффект, что немаловажно в хирургии щитовидной железы,  с учетом того, что большинство  пациентов, это женщины трудо- способного возраста.

3. Применение MIVAT приводит к сокращению сроков послеоперационной реабилитации и восстановления трудоспособности, подтверждая большую экономическую эффективность в проведении MIVAT, по сравнению с традиционной гемитиреоидэктомии.
4. Соглашаясь с необходимостью соблюдения строгих показаний при выполнении MIVAT, со все очевидностью можно предположить, что по мере накопления опыта и совершенствования операционной техники показания к выполнению MIVAT будут расширяться.