Роль цитокинового статуса при синдроме диабетической стопы

Цитокиновый статус у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

Нефёдов В.И., Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П. Явруян О.А.
Городской центр «диабетической стопы», кафедра хирургических болезней №3 Ростовского государственного медицинского университет, Ростов-на-Дону, Россия.

В последнее десятилетия пристальное внимание специалистов, участвующих в лечении больных сахарным диабетом (СД), обращено к синдрому диабетической стопы. Несмотря на достаточный объем информации по патогенезу, диагностике, методам лечения и профилактики СДС, данные по частоте и исходу этой патологии по-прежнему остаются неутешительными. Результаты исследований, проведенных в различных странах, свидетельствуют, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные СД составляют 50-75%. В последнее время литературе указывается на ведущую роль в регуляции воспалительного процесса цитокинов. Дисбаланс в выработке последних может привести к искажению течения воспалительного процесса.

Целью настоящего исследования является изучение цитокинового статуса у больных с различными стадиями СДС.

Материалы и методы: нами проведено исследование уровня концентрации про-(IL1б, IL6) и противовоспалительных (IL4, IL10) интерлейкинов у 196 больных с различными стадиями нейропатической и нейро-ишемической формами СД. Все больные были сопоставимы по основным критериям: пол; возраст, типу СД, тяжесть СД; длительность СД, форме СДС, наличие и тяжесть сопутствующей соматической патологии и др.

У большинства больных имелась нейропатическая форма СДС 128 чел. (65,31%). Преобладающее количество больных имели среднюю и тяжелую степени тяжести течения СД 83 (42,35%) и 59 (30,1%), соответственно. У большинства больных 117 чел. (59,7%) длительность СД была от 5 до 10 лет. При определении уровня компенсации СД выявлено, что оптимальный уровень HBA1c (менее 7,6%) был у 63чел (32,14%), субоптимальный HBA1c(7,6-9,0%) -81 чел.(41,33%) и высокий уровень HBA1c(более 9,0%) – у 52 (26,53%). До поступления в стационар инсулинотерапия проводилась 91 (46,43%)пациенту. Остальные получали таблетированные сахаропонижающие препараты. При исследовании тяжести выраженности периферической нейропатии установлено, что у большинства больных имелась умеренно выраженная степень — 124чел.(63,26%). Анализ исходного микробного пейзажа показал, что для исследованных больных было характерно наличие ассоциации различных видов микроорганизмов. При этом практически у всех определялся Staph.aureиs.Наличие множественных ассоциаций микроорганизмов в гнойно-некротическом очаге сочеталось с высокой микробной обсемененностью тканей раны – 107–1012 микроорганизмов в 1 г ткани.

Для определения уровня интерлейкинов использовали твердофазный иммуноферментный метод наборами ProCon IL1b, ProCon IL6, ProCon IL4 и ProCon IL10. Данные интерлейкины определяли при поступлении больных в сыворотке крови, взятой путем пункции поверхностных вен голеней (ближайшей к очагу поражения). Чаще всего это были вены в области внутренней лодыжки, как пораженной, так и контрлатеральной конечности. При наличии ампутационной культи — из бедренной вены.
Результаты: Выявлено, что для определенной степени СДС (классификация F.Wagner) характерны соответствующие уровни концентрации интерлейкинов на стороне поражения, которые отличаются от таковых на контрлатеральной конечности. Данные изменения появляются после пятилетнего «диабетического стажа». Так при диабетическом стаже более 5 лет показатели концентрации интерлейкинов составляли: IL1б-52,3±1,2пг/мл, IL6-58,2±0,9пг/мл, IL4-72,1±0,9пг/мл IL10-76,1±0,1пг/мл.

Уровень интерлейкинов у больных с трофическими язвами на пораженной конечности колебался в следующих пределах: IL1б-145,2±27,6пг/мл, IL6-181,6±19,3пг/мл, IL4-147,8±14,8пг/мл, IL10-179,4±11,4пг/мл. При этом на контрлатеральной соответствовал с показателями у больных с СД, без трофических осложнений — IL1б-51,4±9,3пг/мл, IL6-56,8±6,8пг/мл, IL4-67,4±7,1пг/мл, IL10-72,7±4,1пг/мл. Установлена зависимость уровня интерлейкинов от длительности существования трофических язв. При язвенном анамнезе до 1 недели уровень провоспалительных интерлейкинов был наиболее высоким: L1б-161,5±0,1пг/мл, IL6-189,7± 0,2пг/мл. В это же время у данной категории больных концентрация противовоспалительных интерлейкинов была наиболее низкой: IL4-135,4±2,4пг/мл, IL10-166,1±1,9пг/мл. При наличии гнойного отделяемого из язвы отмечалось умеренное повышение концентрации как про — так и противовоспалительных интерлейкинов. У больных с язвенным анамнезом более 1 недели наблюдаемый дисбаланс в интерлейкиновом профиле претерпевал значительные изменения. Отмечалось снижение уровня провоспалительных и повышение противовоспалительных интерлейкинов. При этом, наиболее выраженные изменения выявлены у больных с язвенным анамнезом более 3 недель: IL1б-118,2±0,6пг/мл, IL6-163,6±1,3пг/мл, IL4-161,4±1,2пг/мл, IL10-186,4±4,4пг/мл.

Исследование цитокинов у больных с флегмоной стопы выявило значительное повышение уровня концентрации про — и противовоспалительных интерлейкинов на стороне локализации патологического очага: IL1б-273,6±25,9пг/мл, IL6-281,6±21,3пг/мл, IL4-223,4±23,1пг/мл, IL10-273,4±21,3пг/мл. При этом имелись статистически достоверные различия при сравнении с показателями на контрлатеральной конечности.

При исследовании уровня интерлейкинов на стороне поражения у больных с гангреной дистальной части стопы выявлено значительное повышение их концентрации:IL1б-447,2±27,3пг/мл, IL6-463,7±31,7пг/мл, IL4-341,9±21,3пг/мл, IL10-351,4±27,6пг/мл. Локализация процесса не влияла на концентрацию интерлейкинов. Установлено, что их уровень зависел от распространенности некротического процесса. При исследовании концентрации интерлейкинов у больных с распространенной гангреной стопы установлено значительное повышение концентрации провоспалительных интерлейкинов L1б-548,2±17,1пг/мл, IL6-561,7±11,4пг/мл. При этом уровень противовоспалительных интерлейкинов повышался незначительно: IL4-91,9±11,3пг/мл, IL10-115,7±8,6пг/мл. Концентрация интерлейкинов на контрлатеральной конечности была так же равномерно повышена (IL1б-136,3±13,7пг/мл, IL6-128,6±11,9пг/мл, IL4-105,3±21,9пг/мл, IL10-143,5±11,9пг/мл.

Выводы: При гнойно-некротических осложнениях СДС показатели уровня интерлейкинов зависят от характера и распространенности гнойно-некротического процесса. Наблюдается выраженный дисбаланс в цитокиновом статусе на стороне поражения. Избыточная продукция провоспалительных и снижение уровня противовоспалительных местных цитокинов характерна для наиболее выраженного воспалительного процесса и распространения его на проксимальные отделы конечности. В то же время, снижение уровня провоспалительных и повышение противовоспалительных местных интерлейкинов приводит к развитию длительно незаживающих язвенных дефектов. Полученные результаты позволяют прогнозировать течение гнойно-некротического процесса у больных СДС.