Использованиее лапароскопических лифтинговых систем у больных с высоким анестезиологическим риском
Хитарьян А.Г.,Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю., Провоторов М.Н.,Орехов А.А., Велиев К.С. , Завгородняя Р.Н .
Повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопических операций увеличивает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Применение лапаролифтинговых систем позволяет избежать надожения пневмоперитонеума, однако сопряжено с техническими сложностями.
В нашем исследовании мы предлагаем проводить тест на определение кардио-респираторного резерва в дооперационном периоде, который характеризуется уменьшением ударного объема сердца на фоне повышенного внутрибрюшного давления. На основании сравнительного исследования показано достоверное увеличение частоты осложнений у этих пациентов при применении стандартных лапароскопических операций по отношению к операциям с применением лифтинговых систем.
Применение лапароскопических методов оперативных вмешательств является актуальной отраслью современной медицины. Лапароскопические операции, как минимально инвазивное хирургическое вмешательство, позволяют хирургам выполнять операции через маленькие разрезы, по сравнению с большими разрезами при традиционных «открытых» хирургических операциях. Преимущество лапароскопических операций для пациентов состоит в: снижении болевого синдрома, сокращении пребывания пациентов в больнице, улучшении косметического результата и более быстром восстановлении после операции. В связи с улучшением результатов лечения, снижением затрат на лечение и требованиями пациентов лапароскопические операции за последние два десятилетия стали широко использоваться при лечении различных хирургических заболеваний. Совершенствование инструментов, видеотехнологий и лапароскопического оборудования ускорили развитие лапароскопической хирургии. Недостатком лапароскопической хирургии является необходимость наложения пневмоперитонеума, что может привести к различным осложнениям со стороны жизненно важных функций организма.
Отрицательные эффекты карбоксиперитонеума связаны с возникновением повышенного внутрибрюшного давления и биохимическими изменениями, происходящими вследствие всасывания углекислого газа в кровоток. Проблеме внутрибрюшной гипертензии в последнее время уделяется большое внимание. Связано это с тем, что даже после неосложненных абдоминальных операций внутрибрюшное давление нередко повышается до 15 мм рт. ст. (нормальные значения внутрибрюшного давления ограничены пределами 0–5 мм рт. ст.). В то же время даже умеренное повышение внутрибрюшного давления (до 10 мм рт. ст.) оказывает значительное воздействие на функцию различных органов и систем [11]. Углекислый газ, введенный в брюшную полость, оказывает равномерное давление во всех направлениях, вызывая компрессию органов брюшной и грудной полости, а также непосредственное воздействие на париетальную и висцеральную брюшину. Количество углекислого газа, остающееся между куполом диафрагмы и печенью, может способствовать возникновению плече-лопаточных болей в послеоперационном периоде [12]. Побочные эффекты карбоксиперитонеума, с одной стороны, обусловлены всасыванием углекислого газа в кровоток, с другой- давлением на диафрагму и сосуды забрюшинного пространства, нарушением органного кровотока [1]. Осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательных систем являются:
- уменьшение сердечного индекса и ударного объема сердца (на 41% и 63% соответственно) [3].
- уменьшение венозного возврата к сердцу на 20% [2].
- сдавление легких при подъеме диафрагмы с уменьшением остаточной емкости, увеличением мертвого пространства и исходом в гиперкапнию[5].
- повышение среднего артериального давления и системное периферическое сопротивление (на 35% и 60% соответственно) [4].
В конечном итоге могут развиться дыхательная недостаточность и уменьшение сердечного выброса до критической величины [6].
Все эти нарушения в большинстве случаев являются обратимыми и не ведут к возникновению серьезных послеоперационных осложнений. Однако они могут иметь фатальные последствия при сопутствующей сердечно-легочной патологии, проявляясь угнетением сердечной недостаточности, проявляющейся критическим снижением АД, брадикардией и дальнейшей асистолией, развитием рестриктивного легочного синдрома, флеботромбозом и тромбоэмболией легочной артерии [7]. Поэтому чрезвычайно важно иметь возможность в дооперационном периоде оценить резервные возможности сердечно-сосудистой системы для работы при повышенном внутрибрюшном давлении и провести обоснованную профилактику возникших нарушений.
В связи с этим с конца 80-х годов стала стремительно развиваться безгазовая и малогазовая лапароскопия. При этом брюшная стенка приподнимается механически, без создания напряженного пневмоперитонеума, при помощи различных устройств (эндолифтов), введенных под брюшину либо непосредственно в толщу брюшной стенки. К настоящему времени такие методы лапароскопии применяется практически при всех вмешательствах- от резекции желудка и кишечника до операций на сосудах забрюшинного пространства [8]. Для выполнения лапароскопических вмешательств на разных этажах брюшной полости используютразличные виды эндолифтов: Т-образные (Чугунов А.Н., Давлиев Р.К.), проволочные (Мазитов М.И.), лапаролифт австралийского гинеколога Maher, веерообразный и Г-образный лапаролифты [9,10].
Лифтинговые системы имеют свои недостатки, такие как, трудоемкость проводимых манипуляций, установка дополнительных троакаров или рассечение передней брюшной стенки, что повышает травматичность операции и способствует увеличению количества послеоперационных вентральных грыж. При тракции передней брюшной стенки происходит травматизация париетальной брюшины, способствуя ее воспалению и увеличению риска развития спаечного процесса. Возможность обзора лишь 1 или 2 квадрантов брюшной полости, изменение формы получаемого пространства (форма усеченной пирамиды), что затрудняет осмотр боковых каналов брюшной полости, увеличение времени продолжительности операции. Поэтому повсеместное их использование не является целесообразным, и необходим дифференцированный подход к их установке и взвешенный отбор пациентов для вмешательств с использованием лапаролифтинговых систем.
Цель настоящего исследования: доказать преимущество проведения вмешательств с использованием лапароскопических лифтинговых систем в сравнении с обычными лапароскопическими операциями у больных с высоким кардиореспираторным риском.
Материалы и методы: Нами проведено ретроспективное, когортное сравнительное исследование результатов лапароскопических операций 303 пациентов, оперированных по поводу калькулезного холецистита, опухолями левой половины ободочной и прямой кишки, морбидным ожирением. В исследование включены 85 мужчин и 218 женщин в возрасте 48-79 лет.
Критерием включения больных в исследование было наличие сопутствующей патологии, проявляющейся начальными стадиями сердечной (ФК I-II по NYHA) и легочной недостаточности.
В 1 группу вошли 152 больных, которые перенесли хирургические вмешательства из лапароскопического доступа с использованием технологии лапаролифтинга. Больные второй группы (n=151) перенесли обычные лапароскопические операции (таб.1).
Таблица 1. Характеристика групп.
| Показатели | Группа 1(n=152) | Группа 2(n=151) | ||
| Пол | Мужской | 44 (28,95%) | 41 (27,15%) | |
| Женский | 108 (71,05%) | 110 (72,85%) | ||
| Возраст | <40 лет | 6 (3,95%) | 7 (4,64%) | |
| 40 – 60 лет | 46 (30,26%) | 37 (24,50%) | ||
| 60 – 75 лет | 68 (44,74%) | 70 (46,36%) | ||
| >75 лет | 32 (21,05%) | 37 (24,50%) | ||
| Вид основного заболевания | Калькулезный холецистит | 107 (70,39%) | 94 (62,25%) | |
| Морбидное ожирение | 19 (12,5%) | 21 (13,91%) | ||
| Опухоли толстой кишки, из них: | 26 (17,11%) | 36 (23,84%) | ||
| -селезеночного угла | 2 (1,32%) | 3 (1,99%) | ||
| -нисходящего отдела | 1 (0,66%) | 2 (1,32%) | ||
| -сигмовидной кишки | 16 (10,52%) | 23 (15,23%) | ||
| -верхнеампулярного отдела прямой кишки | 7 (4,61%) | 8 (5,3%) | ||
Для дооперационного определения сниженного кардиореспираторного резерва у всех пациентов использовался метод теста компрессии передней брюшной стенки абдоминальной манжетой для моделирования изменения гемодинамики в условиях пневмоперитонеума. Для этого пациенту накладывали резиновую абдоминальную манжету шириной — 40 см, которая покрывала брюшную стенку больного от грудной клетки до подвздошных костей, нагнетали давление 14 мм.рт.ст., на 15 минут. До и во время проведения теста больному выполняли ЭХО-кардиографию в стандартных позициях на эхокардиографе Acuson 128 XP|10 и фиксировали значение ударного объема (УО) сердца. В норме УО составляет 60-90 мл.
УО=КДО-КСО
где
КДО- конечно-диастолический объем левого желудочка, мл
КСО- конесно-систолический объем левого желудочка, мл
По формуле L.Teichholz — КДО= 7* КДД / (2,4+КДД)
КСО= 7* КСД / (2,4+КСД)
КДД- конечно-диастолический диаметр левого желудочка, а КСД- конечно-систолический диаметр левого желудочка ( в мм).
После этого манжету надували, создавая в ней давление 14 мм рт.ст. в течение 20 минут и повторно выполняли ЭХО-КГ в условиях компрессии с целью определения изменений УО. Пациенты, у которых после проведения теста с абдоминальной компрессией отмечалось снижение УО на 30%, расценивались, как группа особого риска для проведения лапароскопических операций (аб 2).
Таблица 2. Показатели кардиореспираторного резерва в группах.
| Характеристика кардиореспираторного резерва | Группа 1(n=152) | Группа 2 (n=151) | |
| Снижение ударного объёма (УО) сердца | <30% | 51 (33,55%) | 64 (42,38%) |
| >30% | 101 (66,45%) | 87 (57,62%) | |
Все больные были оперированы в плановом порядке под общей комбинированной анестезией с использованием миорелаксантов. Для профилактики тромбоэмболических осложнений в 2-х группах проводили дооперационную гемодилюцию в день операции, использовали низкомолекулярные гепарины в течении 5-6 суток с последующим переводом на непрямые антикоагулянты, эластическую компрессию нижних конечностей компрессионным трикотажем 2 класса компрессии.
Больным 2-х групп выполнялись стандартные хирургические вмешательства — при калькулезном холецистите -холецистэктомии, при морбидном ожирении -сливинговая гастропластика с резекцией большой кривизны желудка. При резекциях кишечника в зависимости от уровня патологического процесса выполнялись левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, резекция сигмовидной и передняя резекция прямой кишки с частичной мезоректумэктомией (таб 3.).
Таблица 3. Спектр оперативных вмешательств.
| Тип операции | Группа 1 (n=152) | Группа 2 (n=151) |
| Лапароскопическая холецистэктомия | 107(70,39%) | 94 (62,25%) |
| Лапароскопическая сливинговая гастропластика | 19 (12,5%) | 21 (13,91%) |
| Лапароскопические операции на толстом кишечнике*, из них: | 26 (17,11%) | 36 (23,84%) |
| -левосторонняя гемиколэктомия | 3 (1,97%) | 5 (3,31%) |
| -резекция сигмовидной кишки | 5 (3,29%) | 8 (5,3%) |
| -резекция сигмовидной кишки+передняя резекция прямой кишки | 11 (7,24%) | 15 (9,93%) |
| -передняя резекция прямой кишки+частичная мезоректумэктомия | 7 (4,6%) | 8 (5,3%) |
* все операции выполнялись с наложением аппаратных анастомозов
Особенности установки Г-образной лифтинговой системы при различных операциях у больных 1-й группы.
Г- образную лифтинговую систему с длиной рабочего плеча 10 см и толщиной рабочей части 5 на 8 мм, устанавливали предбрюшинно под контролем лапароскопа через дополнительный разрез до 8 мм, через ранее используемое место введения троакара, либо через дополнительный разрез. Тракцию системы осуществляли после закрепления её на лифтинговой штанге блоком регулирующим его высоту. Высота тракции регулировалась индивидуально, в зависимости от необходимости объема рабочего пространства для лапароскопических манипуляций и подвижности передней брюшной стенки. При выполнении лапароскопической холецистэктомии и сливинговой гастропластики лифтинг использовали на всех этапах операции, при операциях на левой половине ободочной и прямой кишки на этапе обработки нижних брыжеечных сосудов и работе в малом тазу. При указанных манипуляциях штанга устанавливалась поперечно брюшной стенке при описанных операциях соотвественно в правом, левом подреберье и надлонной области. Инсуфляцию углекислого газа проводили со скоростью до 3 литров в минуту с созданием рабочего давления газа в брюшной полости 6-8 мм.рт.ст.
Для оценки измерения венозной гемодинамики во время операции проводили ультразвуковое доплеровское ангиосканирование бедренной вены и определяли скорость кровотока после дачи наркоза и через 15-20 минут после создания карбоксиперитонеума.
Для оценки безопасности проведения операции и ближайших результатов лечения в 2-х группах больных оценивали продолжительность операции, объем кровопотери, частоту интраоперационных и ранних послеоперационных, включая хирургические и соматические осложнения, оценивали наличие интраоперационных осложнений.
Для корректной сравнительной оценки продолжительности принципиально разных операций у больных 2-х групп рассматривали частоту увеличения продолжительности операции по сравнению с стандартным временем или его увеличением на 30 и 50% соответсвенно. За стандартную продолжительность холецистэктомии принимали промежуток времени до 40 минут, резекции кишечника до 150 минут, сливинговой гастропластики до 90 минут. С учетом нозологический разнородности групп продолжительность операции оценивали в относительном удлинении времени вмешательства по отношению к стандартному, как критерий сравнения травматичности вмешательств в двух группах . В 1-й группе больных, для оценки адекватности рабочего пространства при работе в условиях лифтинга при давлении в брюшной полости 8-10 мм. рт. ст..
При оценке послеоперационных не хирургических осложнений в 2-х группах больных выделили по 2 подгруппы пациентов, у которых при проведении пробы с абдоминальной компрессией отмечалось снижение УО более 30%, в 1-й группе таких пациентов было 66,4%, во 2-й 57,6%.
Рутинно всем больным для выявления неманифестированных тромбозов глубоких вен голени на 3-5-е сутки проводили соноангиосканирование вен нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностировали в случае положительной компрессионной пробы и отсутствии кровотока при доплерографии. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Statistica 8,0. .
Результаты.
Сравнительный анализ показал, что группы сопоставимы по полу возрасту и основной сопутствующей патологии. Так ишемической болезнью сердца в первой и второй группе соответственно болели 39,5 и 36,6% больных, индекс массы тела более 30 отмечался в 61,8 и 57,9% случаев. Это свидетельствует о том, что группы были сформированы из больных с высоким кардиореспираторным риском (таб.4).
Таблица 4. Сопутствующая патология, обуславливающая кардиореспираторный риск.
| Сопутствующая патология | Группа 1(n=152) | Группа 2(n=151) | ||||
| Атеросклероз различных локализаций | 18 (11,84%) | 14 (9,27%) | ||||
| ИБС | 60 (39,47%) | 55 (36,42%) | ||||
| Гипертоническая болезнь | 106 (69,74%) | 115 (76,16%) | ||||
| Гемодинамически значимые формы аритмии | 12 (7,89%) | 9 (5,96%) | ||||
| ХОБЛ | 9 (5,92%) | 14 (9,27%) | ||||
| Тромбозы в анамнезе | 2 (1,32%) | 4 (2,65%) | ||||
| Индекс массы тела | <30 кг/м2 | 58 (38,16%) | 63 (41,72%) | |||
| >30 кг/м2 | 94 (61,84%) | 88 (58,28%) | ||||
Установка лифтинговой системы у больных исследуемой группы не требовало серьезных временных затрат и не сопровождалось развитием каких-либо интраоперационных осложнений. У больных 2 группы дополнительные время-затраты были связаны с недостаточностью рабочего пространства пневмоперитонеума у лиц с избыточной массой тела и требованием анестезиолога снизить давление газа в брюшной полости ниже 12 мм.рт.ст., при возникновении угнетения сердечной деятельности.
Исследование гемодинамики по бедренной вене показали, что у всех больных после дачи наркоза с использованием миорелаксантов скорость кровотока снижалась на 10-15% и составляла 10-12 см/сек, создание пневмоперитонеума более 12 мм.рт.ст., приводило к снижению скорости кровотока до 2-4 см/сек. У 26 (17.2%) больных второй группы при создании пневмоперитонеума на этих значениях отмечалось снижение скорости кровотока менее 2 см/сек и разрешающая способность Допплера не позволяла определять скорость кровотока количественно. При установки лапаролифтинга и работе в условиях пневмоперитонеума 6-8 мм.рт.ст. скорость кровотока по бедренной вене составляла 4-8 см/сек.
При оценке относительной продолжительности операции обращало внимание её частое увеличение по сравнению стандартной на 30% в 1 группе у 40.7% больных и у 36.4% пациентов второй группы (таб.5).
Таблица 5. Продолжительность операции.
| Продолжительность операции: | Группа 1 (n=152) | Группа 2 (n=151) |
| -стандартная | 87 (57,24%) | 91 (60,26%) |
| -увеличение на 30% | 62 (40,79%) | 55 (36,42%) |
| -увеличение на 50% | 3 (1,97%) | 5 (3,31%) |
Таблица 6. Осложнения операций.
| Осложнения | Группа 1 (n=152) | Группа 2 (n=151) | |
| Интраоперационные осложнения: | конверсия | 0 | 1 (0,66%) |
| повреждения мелких сосудов, ЛС гемостаз | 11 (7,24%) | 17 (11,26%) | |
| повреждения крупных сосудов и прилежащих органов | 0 | 0 | |
| Послеоперационные осложнения: | инфаркт миокарда | 1 (0,66%) | 1 (0,66%) |
| клиническая ТЭЛА | 1 (0,66%) | 3 (1,99%) | |
| тромбозы глубоких вен: | |||
| —манифестированные | 2 (1,32%) | 4 (2,65%) | |
| —неманифестированные | 12 (7,89%) | 34 (22,52%) | |
| аритмии | 11 (7,24%) | 20 (13,25%) | |
| подкожная эмфизема | 9 (5,92%) | 0 | |
| раневые осложнения в месте установки лифтинговой системы | 4 (2,63%) | 0 | |
| спаечная кишечная непроходимость | 1 (0,66%) | 1 (0,66%) | |
| несостоятельность анастомозов | 1 (0,66%) | 2 (1,32%) | |
| Летальность | 0 | 1 (0,66%) | |
У больных 1-й группы отмечались осложнения характерные при использовании лапаролифтинга — подкожная эмфизема в 5.9 % случаев и раневые осложнения осложнения в месте установки лифтинговой системы в 2.6% (таб. 6).
Таблица 7. Интраоперационная кровопотеря.
| Интраоперационная кровопотеря: | Группа 1 (n=152) | Группа 2 (n=151) |
| -до 100 мл | 151 (99,34%) | 149 (98,68%) |
| -до 500 мл | 1 (0,66%) | 2 (1,32%) |
| -более 500 мл | 0 | 0 |
Статистически достоверные различия были получены при оценке осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Так у больных 2-й группы чаще встречались случаи гемодинамически значимой аритмии 13,2% против 7,2%, доказанной ТЭЛА 1,9 против 0,6%, манифестированных тромбозов глубоких вен 2,6% (таб.6).
Таблица 8. Частота осложнений в подгруппах.
| Группа 1 (n=152) | Группа 2 (n=151) | |||
| Снижение УО при компрессионной пробе | <30%
(n=51) |
>30%
(n=101) |
<30%
(n=64) |
>30%
(n=87) |
| Тяжелые аритмии | 2 | 9 | 2 | 18 |
| Тромбозы глубоких вен: | ||||
| -манифестированные | 1 | 1 | 0 | 4 |
| -неманифестированные | 2 | 10 | 2 | 32 |
| клиническая ТЭЛА | 0 | 1 | 0 | 3 |
При рутинном соноангиосканировании всех пациентов на 1-3-е сутки после операции выявлены безсимптомные тромбозы глубоких вен в 1 группе в 7,9% случаев, а у больных 2-й группы в 22,5%.
Наиболее показательны были различия в частоте встречаемости осложнений у пациентов с сниженным УО более 30% . В этой подгруппе у пациентов 1-й группы сонографические признаки тромбоза встречались в 10,1% случаев, во второй в 20,7%.
Обсуждение.
Данное исследование показало, у исследуемых больных с сопутствующей патологией проявляющейся начальными стадиями сердечной и легочной недостаточности при проведении пробы с дооперационной абдоминальной компрессией снижение УО более чем на 30% отмечается у 62% пациентов. При применении у таких пациентов стандартных лапароскопических операций с наложением пневмоперитонеума увеличивается риск тяжелых гемодиннамически значимых аритмий в 2 раза, увеличивает риск венозных тромбозов и тромбоэмболий в 3 раза по отношению к пациентам с использованием лифтинговых систем.
В группе пациентов со сниженным УО на предоперационном смоделированном карбоксиперитонеуме при стандартных лапароскопических операциях тромбозы глубоких вен встретились в 20,7% случаев, что статистически достоверно чаще, чем у пациентов с использованием системы лапаролифтинга. Следует отметить, что частота неманифестированных тромбозов глубоких вен в группе с повышенным кардиореспираторным риском резко увеличивается. В связи с этим представляется целесообразным рутинное скрининговое исследование глубоких вен у всех пациентов с кардиореспираторным риском на 3-5 сутки после операции и более тщательная профилактика тромбоэмболических осложнений.
Отсутствие достоверных различий в продолжительности операций и объема кровопотери в 2-х исследуемых группах свидетельствует о достаточном создании рабочего пространства пневмоперитонеума в условиях лапаролифтинга с давлением в брюшной полости 6-8 мм.рт.ст.
Выводы
- Дооперационное мониторирование кардиореспираторного резерва позволяет оценить риски лапароскопического оперативного вмешательства, отдавая предпочтение использованию лапаролифтинговых систем.
- Применение безгазовой лапароскопии с применением лапаролифта позволяет расширить показания к выполнению видеоэндоскопии у больных с высокой степенью операционного риска, значительно сократив время и затраты на его проведение, уменьшает частоту тромбоэмболических осложнений.
- Исследования глубоких вен на 3-5 сутки после лапароскопических операций позволяет выявить неманифестированные тромбозы у пациентов с высоким кардиореспираторным риском, что позволяет оказать своевременную квалифицированную медицинскую помощь и предотвратить более опасные осложнения данного заболевания.